Propozycja zadania do Budżetu Obywatelskiego Gminy Wieliczka 
na rok 2019 
Uwaga:
Wypełnienie pkt. 1  - 8 oraz dołączenie listy, o której mowa w pkt. 9  jest obowiązkowe.
1. Charakter zadania: ogólnogminny/lokalny*
(*niepotrzebne skreślić) 
2. Nazwa zadania:
............................................................................................…………...................................................................
............................................................................................…………...................................................................
3. Lokalizacja zadania: 
(należy opisać miejsce lub obszar, w którym ma być realizowane zadanie; w przypadku zadania o charakterze lokalnym należy wpisać nazwę jednej jednostki pomocniczej -  osiedla lub sołectwa) 
............................................................................................…………...................................................................
............................................................................................…………...................................................................
4. Szacunkowy koszt zadania: 
(należy uwzględnić wszystkie składowe części zadania oraz ich koszty)
Składowe zadania 	Koszt	
1.	  	
2.	  	
3.	  	
4.	  	
RAZEM		
5. Dane wnioskodawca/y: 
(należy podać imię, nazwisko, adres zamieszkania, o ile to możliwe numer telefonu oraz adres e-mail)
............................................................................................…………...................................................................
............................................................................................…………...................................................................
6 Opis zadania : 
(należy opisać, co dokładnie ma zostać wykonane oraz wskazać główne działania, które będą podjęte przy jego realizacji, maks. 400 wyrazów)
............................................................................................…………...................................................................
............................................................................................…………...................................................................
............................................................................................…………...................................................................
............................................................................................…………...................................................................
............................................................................................…………...................................................................
............................................................................................…………...................................................................
............................................................................................…………...................................................................
............................................................................................…………...................................................................
............................................................................................…………...................................................................
............................................................................................…………...................................................................
7. Uzasadnienie realizacji zadania : 
(należy napisać, jaki jest cel realizacji zadania, jakiego problemu dotyczy i jakie rozwiązania proponuje, a także uzasadnić dlaczego zadanie powinno być realizowane i w jaki sposób jego realizacja wpłynie na życie mieszkańców, maks. 300 wyrazów)
............................................................................................…………...................................................................
............................................................................................…………...................................................................
............................................................................................…………...................................................................
............................................................................................…………...................................................................
8. Beneficjenci zadania : 
(należy wskazać, komu będzie służyło zadanie i którzy mieszkańcy skorzystają na jego realizacji, maks. 100 wyrazów)
............................................................................................…………...................................................................
............................................................................................…………...................................................................
............................................................................................…………...................................................................
............................................................................................…………...................................................................
9. Lista mieszkańców Gminy Wieliczka popierających propozycję zadania (minimum 15 podpisów). Każda dodatkowa strona listy musi mieć taką samą formę, za wyjątkiem oznakowania kolejnym numerem strony. 
(listę należy załączyć w oryginale)
10. Dodatkowe załączniki :
(zalecane - nieobowiązkowe)
Zdjęcia 
Ekspertyzy 
Analizy prawne 
Rekomendacje

Oświadczam, iż zostałem poinformowany o:
1.	Administratorze moich danych osobowych, którym jest w rozumieniu art. 4 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L. 119 z 4 maja 2016 r., str. 1), dalej RODO, Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka z siedzibą w Wieliczce przy ul. Powstania Warszawskiego 1, 32-020 Wieliczka.
2.	Powołanym w Urzędzie Miasta i Gminy Wieliczka inspektorze ochrony danych osobowych, którym jest Pan Jacek Krzyżaniak i mam prawo kontaktu z nim za pomocą adresu e-mail iod@wieliczka.eu oraz telefonicznie 500 610 605.
3.	Moje dane osobowe przetwarzane będą w celu niezbędności przetwarzania do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze oraz do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym jakim jest przeprowadzenie szczególnej formy konsultacji społecznych w sprawie budżetu obywatelskiego w związku z uprawnieniem Burmistrza Miasta i Gminy Wieliczka wynikającym z art. 5a, ust. 1 ustawy o samorządzie gminnym (tj.: Dz. U. z 2018 r., poz. 994) oraz Uchwały Rady Miejskiej w Wieliczce nr XXXVIII/444/2017 z dnia 20 lipca 2017 r. (Dz. Urz. Woj. Małop. z 2017, poz. 4997) (art. 6, ust. 1, lit. c i e RODO).
4.	Podanie danych jest dobrowolne, jednak bez ich podania nie będzie możliwe wzięcie udziału w procedurze oceny złożonych propozycji zadań określonej w rozdziale 3 ww. Uchwały Rady Miejskiej w Wieliczce.
5.	Moje dane osobowe po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane w celach archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny wynikający z przepisów dotyczących archiwizowania dokumentów obowiązujących u Administratora (Rzeczowy Wykaz Akt).
6.	Dane osobowe nie będą udostępniane innym odbiorcom z wyłączeniem podmiotów do tego uprawnionych takich jak:
1)	podmioty upoważnione do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa,
2)	podmioty, które przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej z Administratorem umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych.
7.	Mam świadomość przysługujących mi praw:
1)	dostępu do treści swoich danych,
2)	żądania sprostowania danych, które są nieprawidłowe,
3)	żądania usunięcia danych, gdy:
-	dane nie są już niezbędne do celów, dla których zostały zebrane,
-	dane przetwarzane są niezgodnie z prawem;
4)	prawa do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych osobowych na podstawie art. 21 Rozporządzenia RODO,
5)	ograniczenia przetwarzania, gdy:
-	kwestionuję prawidłowość danych osobowych,
-	przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a ja sprzeciwiam się usunięciu danych osobowych, żądając w zamian ograniczenia ich wykorzystywania,
-	administrator nie potrzebuje już danych osobowych do celów przetwarzania, ale są one mi potrzebne do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń;
8.	Przysługuje mi prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uznam, iż przetwarzanie danych moich osobowych narusza przepisy RODO.

…………………………………………………
podpis wnioskodawcy/ów